暨南大学附属顺德医院儿科

用药知情同意书

我们根据您的小孩目前病情,医生为小孩制定相应治疗方案, 将会使用的主要药物,如下:
对症果糖赖氨葡锌颗粒复合维生素B片鲨肝醇维生素C
阿司匹林肠溶片双嘧达莫波尼松片(强的松)鲨肝醇蓝光治疗
抗生素美洛西林舒巴坦钠阿莫西林克维酸钾头孢呋辛头孢他定头孢曲松
头孢哌酮舒巴坦钠红霉素阿昔洛韦阿奇霉素青霉素G
磷酸奥司他韦颗粒帕拉米韦注射液盐酸多西环素片
呼吸氨溴索鱼腥草颗粒安儿宁颗粒小儿消积止咳口服液清宣止咳颗粒
扑尔敏盐酸西替利嗪地氯雷他定酮替芬孟鲁司特钠咀嚼片
必嗽平桉柠蒎肠溶胶囊布地奈德雾化特布他林雾化
沙丁胺醇雾化甲强龙地塞米松肺力咳合剂
福尔可定口服溶液蓝芩口服液重组人干扰素α2b喷雾剂小儿柴桂退热颗粒
消化蒙脱石散(思密达) 复合乳酸菌肠溶胶囊(聚克)口服补液盐消旋卡多曲颗粒双歧杆菌三联活菌胶囊
西咪替丁


医生已详细告之家属用药的必要性、作用、副作用,治疗方案会根据小孩病情做出相应的调整,家属表示理解,并同意医生的治疗方案。

家属签名:             日期:

医生签名:             日期: